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  Epilepsia y mujer  Asociación Amigos del Epilépitco de Badalona  
 
Meritxell Martínez Ferri Del Servicio de Neurología del Hospital Muta de Terrassa, Coordinadora del registro EURAP en España  Meritxell Martínez Ferri del Servicio de Neurología del Hospital Muta de Terrassa, Coordinadora del registro EURAP en España

La epilepsia en la mujer requiere consideraciones especiales y estrategias de tratamiento especificas que tengan en cuenta el efecto de las hormonas reproductoras  sobre las crisis y el impacto de la epilepsia y los antiepilépticos sobre el bienestar reproductivo  y la calidad de vida de estas pacientes.

Diferentes estudios han demostrado que el conocimiento de las peculiaridades  del tratamiento de la epilepsia en la mujer por parte de los especialistas y generalistas esta por debajo de lo deseado. Un estudio realizado en USA (2) demuestra por ejemplo que solo un 38% de los neurólogos y el 29% de los ginecólogos sabían que el valproato no interfiere con los anticonceptivos.

En otra encuesta  (3) el 50% de las mujeres epilépticas referían un patrón de sus crisis asociado con la menstruación aunque solo el 30% de los médicos conocían  esta relación. En España en una encuesta realizada por la Dra. Díaz-Obregón (4) en 1992, el 17% de los ginecólogos aseguraba que las epilépticas no podían tomar anticonceptivos , y un 8% de los médicos en general desaconsejaba el matrimonio en las epilépticas.  
         
Este articulo es una revisión de las peculiaridades del tratamiento de la epilepsia en la mujer y es un resumen de lo detallado en el libro epilepsia y mujer (5) y de las diferentes guías de consenso al respecto (6,7,8)

ANTICONCEPCIÓN Y EPILEPSIA
El tratamiento anticonceptivo en la mujer epiléptica comienza con la utilización del fármaco que mejor controla las crisis y con menos efectos secundarios. En este sentido cuando sea posible y dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente se escogerá un fármaco  que no interaccione con los ACOs.

Si por el contrario se utiliza un fármaco  inductor la dosis mínima de estrógenos debe ser  de 50 microgramos. La paciente deberá indicar la presencia de hemorragias intermenstruales para adecuar la dosis de estrógenos si fuera necesario. Durante los primeros meses y hasta estar seguros de que se suprime la ovulación se pueden utilizar métodos anticonceptivos complementarios o kits de detección de posibles ovulaciones.

De todas formas la eficacia de los ACOs cuando se utilizan junto a fármacos inductores no es inferior a la de otros métodos alternativos como por ejemplo el DIU, el cual muchas veces se ofrece como alternativa.

EFECTO DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS SOBRE LAS CRISIS EPILEPSIA Y MENOPAUSIA
La menopausia significa el fin de la edad fértil en la mujer. La menopausia no se inicia bruscamente;  al principio se produce un acortamiento de los ciclos a expensas de la fase folicular, posteriormente los ciclos cortos alternan con otros más largos en los que la ovulación se retrasa y tiene una fase lútea corta.

Poco a poco, la incidencia de ovulaciones disminuye y se producen ciclos anovulatorios sin cuerpo lúteo y por tanto sin progesterona. El resultado final, además del cese de la menstruación es un cambio hormonal con unos niveles de estrógenos y progéstagenos muy bajos y una producción elevada y continua de FSH y LH. 

Durante la perimenopausia se ha descrito un incremento de las crisis y durante la menopausia no se han referido cambios significativos (21,22). Señalar que las pacientes que referían un aumento de las crisis durante la perimenopausia eran sobre todo aquellas que tenían un patrón catamenial  en sus crisis.

La hormonoterapia sustitutiva debe ser valorada cuidadosamente en la mujer con epilepsia. Los estrógenos mejoran la función genitourinaria, los síntomas vasomotores y el estado de animo y mental, también son beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular y sobre el metabolismo óseo.  No obstante se han comunicado empeoramientos de las crisis en menopausicas asociados al tratamiento hormonal sustitutivo 63% versus 12% (21).

En este estudio no existían diferencias significativas entre las pacientes que tomaban solo estrógenos o aquellas que tomaban preparados con estrógenos y progesterona de forma combinada. Estos resultados no obstante, precisan ser contrastados  con otros estudios prospectivos de series más amplias y randomizados (23).

El metabolismo óseo es especialmente importante en la mujer sobre todo en la mujer menopausica que ve acelerada su perdida de tejido óseo por el déficit  estrógenico. El tratamiento antiepiléptico  de la paciente puede influir en la aceleración de este proceso. La patogénesis se cree radica, por una parte en el aumento del metabolismo de la vitamina D que producen los fármacos inductores enzimáticos, por otra la interferencia con la absorción de calcio a nivel intestinal y finalmente el efecto directo de los  algunos FAEs sobre la paratormona (24).

EPILEPSIA Y LACTANCIA
La lactancia  materna ofrece muchos beneficios para la salud del niño (protección inmunológica contra gastroenteritis, otitis, infecciones respiratorias y alergias) y además promueve la unión psicoafectiva entre madre e hijo.

La mujer con epilepsia debe elegir entre estos beneficios y el conocimiento de que va a transmitir parte del FAE a su hijo. Sin embargo, existen una serie de medidas que disminuyen este riesgo como dividir la dosis en varias tomas, no utilizar formas retard, dar de mamar unas horas después de tomar la medicación.

Por otra parte, no todos los FAEs pasan de igual manera a la leche. Así, el uso de FAEs no debe ser una razón para prohibir o desaconsejar la lactancia, contrariamente a lo que suele ocurrir (38).

Los antiepilépticos de primera linea como la PTH,CBZ y VPT son considerados compatibles con la lactancia  (tabla V); en el caso del FB, PRM o BZD el bebe puede presentar somnolencia y tener dificultad para succionar o irritabilidad por lo que hay que tener un control estricto de los efectos adversos.

La experiencia con los nuevos fármacos es limitada  lamotrigina (39) y  tiagabina no parecen tener contraindicaciones especificas para su uso durante la lactancia.  De cualquier manera, la decisión deberá individualizarse teniendo en cuenta el número de fármacos que toma, los niveles en el suero, las condiciones del neonato y los diferentes porcentajes de transmisión y eliminación de los FAEs

CALIDAD DE VIDA EN LA MUJER EPILÉPTICA
Un cuidado medico experto no es la única intervención necesaria para asegurar una mejor calidad de vida. El tratamiento integral de la mujer epiléptica tiene en consideración no solo los aspectos médicos sino también la problemática social y psicológica de estas pacientes.

El apoyo social también es responsabilidad de los profesionales de la salud. La atención integrada aporta  información y educación a las pacientes lo que les permite participar en las decisiones a su respecto tanto desde el punto de vista medico como hemos comentado en los párrafos anteriores sino también desde el punto de vista educacional, laboral y jurídico (41). 

"Epilepsia y Mujer" - Dra. Mar Carreño de la Unidad de Epilepsia. Hospital Clínic (Barcelona), Unidad de Epilepsia. Neurogrup (Clínica Sagrada Familia, Barcelona)

Mujer y embarazo


 
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